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マイバイク&マイペース走行会 申込書・誓約書

   
※年間スケジュールをご確認の上、走行日を指定してください
私は2017年(必須)に幸田サーキットにて行われるマイバイク&マイペース走行会の参加申込及び下記の事項を厳守する事を誓約します。
   
郵便番号 (必須) ※ハイフン無し半角数字で入力してください。
住所 (必須)
お名前 (必須)
フリガナ (必須)
TEL(必須) ※ハイフン無し半角数字で入力してください。
性別(必須) 男  女  
生年月日(必須)  年  月  日生 
年齢(必須)  歳 
血液型 (必須) A型  B型  AB型  O型  
メールアドレス(必須)
※半角英数字で入力してください。
※ご記入いただいた個人情報は、事務局にて保管の上、厳重に管理いたします。
   
車種・排気量(必須)  CC
希望走行クラス(必須) MP  E  B  Mini  モンゴリ 250  Mini-B  OC  モタード  
スポーツ保険 加入希望 
※加入希望の場合、キャンセル出来ませんので、ご了承ください。
 走行当日、未払いになる場合は後日ご請求となります。
 当日保険加入は出来ません。
 
●FAXでエントリーの方と 18 歳未満の方は申込み用紙をダウンロードしてFAXしてください
1. 私は、サーキット使用規則及びマナーを守り参加し、規則違反・マナー違反により参加不可とされても意義申立及び返金を要求しません。
2. 走行中に発生した事故が原因で私自身の受けた障害については自己の責任とし、主催者および幸田サーキットYRP桐山に責任を追及したり、損害賠償を要求しないことを誓約します。
3. 私が車両の運行により、他人の生命、身体、または財産に損害を与えた場合には、全ての賠償責任を私自身が負うことを誓約します。
4. 私は心身ともに健全でありマイバイク走行に何ら支障ありません。
 
[ご意見・ご希望]
 

 
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