※お申し込みの際、走行日に間違えのないように、
    年間スケジュールをご確認の上、走行日を指定してください

    私は

    年

    月

    日

    (必須)

    に幸田サーキットにて行われる

    【Bクラス走行会 申込書・誓約書】

    の参加申込及び下記の事項を厳守する事を誓約します。

    走行枠 (必須)

    1本目2本目3本目

    郵便番号 (必須)

    ※ハイフン無し半角数字で入力してください。

    住所 (必須)

    お名前 (必須)

    フリガナ (必須)

    TEL(必須)

    ※ハイフン無し半角数字で入力してください。

    性別(必須)

    男　　女　　

    生年月日(必須)

    　年　　月　　日生　

    年齢(必須)

    　歳　

    血液型 (必須)

    A型　　B型　　AB型　　O型　　

    メールアドレス(必須)


    ※半角英数字で入力してください。

    ※ご記入いただいた個人情報は、事務局にて保管の上、厳重に管理いたします。

     

     

    車種・排気量(必須)

    　CC

    参加経験

    当走行会初参加

    メンバーズ

    加入希望　　　　　　
    　※メンバーズにはスポーツ保険が含まれます。

    記

    １．

    私は、サーキット使用規則及びマナーを守り参加し、規則違反・マナー違反により参加不可とされても意義申立及び返金を要求しません。

    ２．

    走行中に発生した事故が原因で私自身の受けた障害については自己の責任とし、主催者および幸田サーキットYRP桐山に責任を追及したり、損害賠償を要求しないことを誓約します。

    ３．

    私が車両の運行により、施設・主催者・他参加者に損害、障害を与えた場合、損害状況、事故発生原因を確認の上、損害賠償を請求された場合は賠償責任を負います。

     

    ［ご意見・ご希望］

     


    　
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